Debido a graves deficiencias en nuestro sistema de Seguridad Social, muchas son las personas que optan, con esfuerzo, por contratar a compañías de Medicina Prepagada para la prestación de servicios médicos privados y de esta forma poder contar con una atención oportuna, en caso de emergencias médicas en centros de salud idóneos, con profesionales altamente calificados, así como también para consultas y chequeos médicos, la obtención de descuentos en la compra de medicamentos o recibir los respectivos reembolsos por los gastos incurridos, propios de las situaciones antes descritas.
Pero qué sucede cuando estas compañías de medicina preparada, inobservando las condiciones establecidas en los respectivos contratos suscritos entre las partes, ¿se niegan a cancelar los valores justamente reclamados? Esta situación ocurre mas de la habitual y como un ecuatoriano más, con una enfermedad crónica, he tenido que vivirlo personalmente.
En nuestro país se encuentra en plena vigencia la LEY ORGÁNICA QUE REGULA A LAS COMPAÑÍAS QUE FINANCIEN SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD PREPAGADA Y A LAS DE SEGUROS QUE OFERTEN COBERTURA DE SEGUROS DE ASISTENCIA MÉDICA, misma que determina como proceder en estos casos, en su Art. 41:
“…Los titulares o usuarios de los contratos suscritos con las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, podrán presentar reclamo administrativo debidamente fundamentado y respaldado documentadamente ante el o la Intendente/a de Compañías, de la jurisdicción de su domicilio, dentro del término de ciento veinte (120) días, contados a partir de la fecha de vencimiento del término establecido para el acuerdo directo, si éste no se hubiere producido, a fin de que la autoridad corra traslado con el reclamo a la otra parte, para que lo conteste dentro del término de diez días, contado a partir de la notificación con el reclamo. Cuando la controversia versare sobre asuntos sanitarios, concomitantemente al traslado, se solicitará dictamen a la Autoridad Sanitaria Nacional que deberá ser emitido obligatoriamente, dentro del término de quince días, contado a partir del requerimiento.
Con la contestación o sin ella, y con o sin el dictamen de la Autoridad Sanitaria Nacional, la o el Intendente, dentro del término de cuarenta y cinco días, contado a partir de la presentación del reclamo, dirimirá administrativamente la controversia, aceptando total o parcialmente el reclamo o negándolo. De haberse emitido dictamen, éste tendrá el carácter de vinculante. Sin embargo, la autoridad competente, en ningún caso resolverá reclamos formulados por las compañías alegando preexistencia no declarada sin contar con el dictamen de la Autoridad Sanitaria Nacional.
En caso de aceptación total o parcial del reclamo, ordenará el cumplimiento de las obligaciones reclamadas en los términos previstos en el contrato, dentro del término de quince días, contado a partir de la notificación con la resolución administrativa…”
De la misma forma, su Reglamento de aplicación precisa en su Art. 27:
“…Art. 27.- Reclamo en sede administrativa respecto a salud prepagada.- Los reclamos y solicitudes que sobre la aplicación y cumplimiento de los contratos de atención integral de salud prepagada fueren planteados por las partes contratantes, se sustanciarán exclusivamente ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros observando el procedimiento previsto por el Capítulo VI de la Ley, denominado Procedimiento para la Sustanciación de Reclamos en el Ámbito Administrativo. Para los efectos, los usuarios deberán presentar la documentación necesaria que acredite el agotamiento del procedimiento establecido en el artículo 39 inciso primero de la Ley….”
El recurrir a esta vía, ante la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, para efectos de poder obtener el pago de los valores no reembolsados o cancelados, resulta ágil, oportuna y expedita, considerando además que, en caso de que la compañía que financia servicios de atención integral de salud preparada incumpliese lo resulto por la Superintendencia, esta última podrá disponer su disolución y liquidación forzosa.
En Castilla & López no solo hemos asesorado a nuestros clientes en utilizar esta vía, personalmente tuve que ingresar un reclamo por una negativa de cobertura que, al ser evidentemente improcedente, y frente a la presentación del reclamo con toda la prueba documental de soporte, la compañía de medicina prepagada, al no tener argumentos de descargo reales, reconoció inmediatamente su error, por lo que suscribimos un acuerdo transaccional en el que se reconoce el pago total del valor adeudado.
Esperamos que este articulo les permita conocer cómo se debe actuar en situaciones de este tipo y que pueden contar con nuestros servicios para la asesoría y guía necesaria.
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